Sito Istituzionale del Comune di Librizzi (ME)

mappa del sito

Home Page

link utili

norme

modulistica

e-mail

 

Home Page  > avvisi  > modello di domanda per scrutatore

 

 ALL’UFFICIALE ELETTORALE

DEL COMUNE DI

                    98064  LIBRIZZI

OGGETTO: Richiesta di iscrizione nell’elenco delle persone idonee all’Ufficio di scrutatore.

Io sottoscritto/a ....................................................................... nato/a a ................................................, il .................................... residente in Via ................................................................................. n. .............. iscritto/a nelle liste elettorali del Comune in indirizzo, in relazione al disposto dell’art. 11 della legge regionale 20 agosto 1960, n. 3, come sostituito dall’art. 6 della legge regionale 12 agosto 1989, n. 18

CHIEDO

di essere iscritto/a nell’elenco delle persone idonee all’ufficio di scrutatore per le elezioni che avranno luogo il giorno 15/16 giugno 2008

DICHIARO

a)       di essere elettore del Comune in indirizzo;

b)       di essere in possesso del seguente titolo di studio ....................................................... ....................... conseguito nell’anno scolastico .............../...............;

c)       di non essere candidato/a alle elezioni e di non essere ascendente, discendente, parente o affine al secondo grado o coniuge di un candidato.

d)       La firma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 22, comma 1,della legge 31 dicembre 1998, n. 675 ai soli fini sopra indicati.

...............................................

 IL/LA RICHIEDENTE

 

.............................................................. 

allegare fotocopia di un documento di identitŕ in corso di validitŕ oppure procedere all'autentica della firma             

 

Comune di Librizzi (ME)

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA

A norma dell’art. 21, comma 1, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal richiedente, da me identificato con il documento ..............................................................................................................................

.............................................. addě .............................................

 

 

Ovale: Timbro
……………………………….……………………………

Firma (nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all'autenticazione

RISERVATO ALL’UFFICIO

 

IL/LA richiedente č iscritt............. in queste liste elettorali generali:

 Ź MASCHILI            Ź  FEMMINILI

al N. ............... della SEZ. ELETT. N. ...............

IL FUNZIONARIO

 

ISCRITT.............

AL N. ......... DELL’ELENCO

 

Si avvertono gli interessati che la domanda di iscrizione nell’elenco delle persone idonee

all’ufficio di scrutatore per le elezioni che avranno luogo il giorno 15/16 giugno 2008 deve pervenire a questo Comune tra il 22 ed il 27 maggio 2008.