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Al Sig. Sindaco

del Comune di

Librizzi (Me)

 

__l__ sottoscritt__ ___________________________________ residente in ________________________

Via ______________________________ n░ _____ dovendo eseguire _____________________________

______________________________________________________________________________________

 

AVANZA

 

domanda di occupare temporaneamente il suolo pubblico in Via _________________________________ e precisamente all’altezza del fabbricato______________________________________ per mq. _______

per giorni ______________

 

DICHIARA

 

di sottostare alle seguenti condizioni:

a)      – limitare l’occupazione alla superficie ed alla durata di tempo prescrittogli salvo decadenza della facoltÓ concessagli;

b)      – compiere le opere di difesa necessarie e mettere le segnalazioni occorrenti per evitare i pericoli di transito;

c)      – apporre i lumi di avviso quando l’occupazione deve durare di notte;

d)      – di adempiere ad ogni altra formalitÓ e disposizione comunale.

 

A richiesta del Comune presenterÓ i documenti occorrenti per chiarire la richiesta.

 

Librizzi, __________

                                                                               Firma _____________________

 

Presentata all’Ufficio Comunale il ____________

Registrata al n. _________________ di Protocollo.

                                                                                    l’Impiegato Addetto                                                                                                        __________________________

 

Visto si autorizza limitatamente alle condizioni su esposte e subordinatamente all’osservanza delle presentazioni indicate di seguito

 

1)      Versamento della tassa di occupazione temporanea;

2)      Scrupolosa delle altre prescrizioni, anche orali, che verranno impartite dall’Ufficio Tecnico e dal Corpo dei Vigili Urbani, nonchÚ di tutte le disposizioni regolamentari di Legge.

 

Librizzi, __________

                                                                                                Il Sindaco